腰椎間盤(pán)突出癥

徐醫(yī)生

腰椎間盤(pán)突出癥概況

腰椎間盤(pán)突出癥，亦稱(chēng)為髓核突出(或脫出)，或腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂癥，是臨床上較為常見(jiàn)的一種腰腿痛。最早有記載的是Kocher在1886年解剖一個(gè)從30m高跌下的患者，看到了椎間盤(pán)突出。本病主要是由于腰椎間盤(pán)各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外界因素的作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。

1）臨床表現(xiàn)：

腰椎間盤(pán)突出癥的典型癥狀是腰痛及腿部放射性疼痛。但由于髓核突出的部位、大小、椎管管徑、病理特點(diǎn)、機(jī)體狀態(tài)及個(gè)體敏感性等不同，臨床表現(xiàn)也有一定差異。

　　(1)腰痛：95%以上的腰椎間盤(pán)突出癥患者有此癥狀。患者自覺(jué)腰部持續(xù)性鈍痛，平臥位減輕，站立則加劇，一般情況下尚可忍受，腰部可適度活動(dòng)或慢步行走，另一種為突發(fā)的腰部痙攣樣劇痛，難以忍受，需臥床位息，嚴(yán)重影響生活和工作。

　　(2)下肢放射痛：80%患者出現(xiàn)此癥，常在腰痛減輕或消失后出現(xiàn)。表現(xiàn)為由腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺激或麻木感，直達(dá)足底部。重者可為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者可行走，呈跛行狀態(tài)；重者需臥床休息，喜歡屈腰、屈髖、屈膝位。

　　(3)下肢麻木、冷感及間歇性跛行：下肢麻木多與疼痛伴發(fā)，少數(shù)患者可表現(xiàn)為單純麻木，有少數(shù)患者自覺(jué)下肢發(fā)冷、發(fā)涼。主要是因?yàn)樽倒軆?nèi)的交感神經(jīng)纖維受到刺激所至。間歇性跛行的產(chǎn)生機(jī)理及臨床表現(xiàn)與腰椎管狹窄相似，主要是由于髓核突出的情況下可出現(xiàn)繼發(fā)性腰椎管狹窄癥的病理和生理學(xué)癥狀。

　　(4)馬尾神經(jīng)癥狀：主要見(jiàn)于中央型髓核脫出癥，臨床上較少見(jiàn)?？沙霈F(xiàn)會(huì)陰部麻木、刺痛，大小便功能障礙。女性可出現(xiàn)尿失禁，男性可出現(xiàn)陽(yáng)萎。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不全性癱瘓。

2）體征：

　　腰椎間盤(pán)突出癥的體征有兩組，一組是腰部及脊柱體征，另一組是神經(jīng)根體征。

　　(1)腰部及脊柱體征

　?、偌怪鶄?cè)彎：患者脊柱多有側(cè)彎，側(cè)彎是使神經(jīng)遠(yuǎn)離突出物，使壓迫緩解，減輕疼痛的保護(hù)性措施。

　?、?/font> 腰椎曲度改變：腰椎生理性前凸消失，甚至可向后凸，這也是為減輕疼痛的一種保護(hù)性措施。

　?、奂怪顒?dòng)受限：脊柱各方向活動(dòng)，如后伸、前屈、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)，均有不同程度限制。

　?、軌和袋c(diǎn)：腰椎間盤(pán)突出癥棘旁可有壓痛并向下肢放射，壓痛明顯處在患側(cè)相應(yīng)棘旁。有人統(tǒng)計(jì)：壓痛有放射痛的出現(xiàn)率為61.5%，只有壓痛而無(wú)放射痛的為38.5%。

　　(2)神經(jīng)根體征

　?、僦蓖忍Ц咴囼?yàn)：其陽(yáng)性率為90%以上，且都在15°～65°之間即出現(xiàn)放射痛，對(duì)本癥是一個(gè)有用的體征。

　?、谔ь^屈頸試驗(yàn)：患者仰臥，雙下肢伸直平放，慢慢抬頭屈頸，此時(shí)出現(xiàn)下肢放射性痛即為陽(yáng)性。

　?、鄹杏X(jué)障礙：被擠壓的神經(jīng)根支配區(qū)有感覺(jué)(包括痛覺(jué)、觸覺(jué)及溫度覺(jué))障礙。椎間盤(pán)突出主要侵及下位兩條腰神經(jīng)及骶1神經(jīng)根，確定感覺(jué)改變區(qū)，有利于定位。

　　④運(yùn)動(dòng)障礙：受侵神經(jīng)根所支配的肌肉功能常減低。腰4～5椎間盤(pán)突出壓迫腰5神經(jīng)根，使所支配的趾背伸力減弱，占病例總數(shù)的71.5%。骶1神經(jīng)根受損時(shí)，趾及足跖屈力減弱，常不能單用患側(cè)足尖著地站立。

⑤反射改變：膝反射在腰3、4椎間盤(pán)突出癥時(shí)可降低，在腰4、5椎間盤(pán)突出時(shí)可無(wú)改變，但也可出現(xiàn)亢進(jìn)或減退。腰5骶1突出時(shí)跟腱反射減退或消失者可達(dá)85%。

哪些腰椎間盤(pán)突出癥患者不宜手術(shù)治療?

　　腰椎間盤(pán)突出癥的患者大部分經(jīng)過(guò)正規(guī)的保守治療，均可治愈，一般只有約20%的患者需手術(shù)治療，下例情況的患者不宜采取手術(shù)治療。

　　(1)腰椎間盤(pán)突出癥癥狀較輕，休息后可明顯好轉(zhuǎn)，病程雖然可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，但對(duì)生活工作影響較小，容易治愈者。

　　(2)腰椎間盤(pán)突出癥首次或多次發(fā)作，但疼痛不是十分劇烈，未經(jīng)過(guò)保守治療者。首次發(fā)病者，除了患者有明顯的馬尾神經(jīng)損害癥狀(即下肢肌力減弱，甚至癱瘓，相應(yīng)的感覺(jué)障礙及麻木、過(guò)敏等感覺(jué)異常，小便失禁，排尿障礙等癥狀)，否則不宜手術(shù)。

　　(3)全身或局部的情況不適宜手術(shù)的患者，如年齡偏大，身體狀況欠佳，或腰椎間盤(pán)突出癥合并有廣泛的肌筋膜炎、風(fēng)濕等癥狀者。

　　(4)未曾明確診斷的患者，如有的患者臨床懷疑為腰椎間盤(pán)突出癥，癥狀不十分典型，椎管造影或CT、MRI等均未發(fā)現(xiàn)有椎間盤(pán)突出者，這時(shí)可邊觀(guān)察，邊治療，不宜手術(shù)治療。

　　(5)患者合并心腦血管病變或糖尿病，或有麻醉禁忌癥的患者，不宜手術(shù)治療。

　　但上述情況也不是絕對(duì)的，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，選用適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/font>

　　腰椎間盤(pán)突出癥有哪些手術(shù)適應(yīng)癥?

　　腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)療法，是治療腰椎間盤(pán)突出癥較為常用的方法，也是行之有效的治療措施，手術(shù)可較徹底地消除壓迫脊神經(jīng)等周?chē)M織的突出物，從根本上解除腰腿部的臨床癥狀。那么哪些腰椎間盤(pán)突出癥應(yīng)采用手術(shù)療法治療呢?以下幾種情況是手術(shù)的適應(yīng)癥：

　　(1)癥狀重，影響生活和工作，經(jīng)非手術(shù)療法治療無(wú)效；或癥狀嚴(yán)重，不能接受牽引，按摩等非手術(shù)療法治療者。

　　(2)有廣泛肌肉癱瘓、感覺(jué)減退以及馬尾神經(jīng)損害者(如鞍區(qū)感覺(jué)減退及大小便功能障礙等)，有完全或部分截癱者。這類(lèi)患者多屬中央型突出，或系纖維環(huán)破裂髓核碎塊脫入椎管，形成對(duì)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)廣泛壓迫，應(yīng)盡早手術(shù)。

　　(3 )伴有嚴(yán)重間歇性跛行者，多同時(shí)有椎管狹窄癥，或X線(xiàn)平片及CT圖像顯示椎管狹窄者，非手術(shù)療法不能奏效，均宜及早手術(shù)治療。

　　(4)合并腰椎峽部不連及脊椎滑脫者，宜手術(shù)摘除病變髓核組織，同時(shí)作對(duì)側(cè)椎板及棘突間植骨融合術(shù)。

　　(5)對(duì)反復(fù)發(fā)作的中青年患者，為使其盡快恢復(fù)勞動(dòng)能力，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。對(duì)老年及體弱患者手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)從嚴(yán)掌握。

臥床休息能否治療腰椎間盤(pán)突出癥？　　

　　當(dāng)醫(yī)生對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的患者提出臥床休息的治療意見(jiàn)時(shí)，患者往往對(duì)此產(chǎn)生很大疑惑：只是簡(jiǎn)單地躺在床上就能治療腰椎間盤(pán)突出癥嗎？其實(shí)，臥床休息是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一種傳統(tǒng)而有效的方法。

　　脊柱的退行性變與負(fù)重有著密不可分的關(guān)系。嚴(yán)格而科學(xué)的臥床休息，首先就去除了使腰椎病變進(jìn)一步發(fā)展的主要因素，給疾病的恢復(fù)創(chuàng)造了必要的條件。

　　當(dāng)腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病時(shí)，局部軟組織均有不同程度的勞損、無(wú)菌性炎癥及肌肉痙攣，組織中積蓄了大量乳酸、組織胺、CO2等致病物質(zhì)，刺激感覺(jué)神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛。臥于加墊的木板床上，能使腰部軟組織得到充分的松弛和休息，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，運(yùn)走致痛物質(zhì)，這樣能明顯減輕疼痛，恢復(fù)功能。

　　另外，在進(jìn)行完推拿治療后，一般也需要臥床休息一段時(shí)間，以保護(hù)腰部軟組織，鞏固療效。